Wielu pacjentów, którzy od lat zmagają się z przewlekłym bólem i dyskomfortem w obrębie kończyn górnych, szyi czy barków, jest niestety błędnie diagnozowanych. Często za tym uporczywym cierpieniem kryje się złożony problem – ucisk na delikatne struktury nerwowe i naczynia krwionośne, znany jako zespół górnego otworu klatki piersiowej (ZGO). Choć to schorzenie jest stosunkowo rzadkie, wymaga wyjątkowo precyzyjnego podejścia terapeutycznego, ponieważ jego objawy i przyczyny są niezwykle różnorodne.
Zespół górnego otworu klatki piersiowej – objawy, diagnostyka i terapia – jak skutecznie radzić sobie z tym złożonym problemem? Kluczem jest interdyscyplinarne podejście, które łączy zaawansowaną diagnostykę obrazową z ukierunkowaną terapią manualną i fizjoterapią.
Spis treści
Co to jest zespół górnego otworu klatki piersiowej i dlaczego jest trudny do rozpoznania?
Zespół górnego otworu klatki piersiowej (ZGO), nazywany też zespołem cieśni górnego otworu, to zbiorcze określenie stanów, w których dochodzi do ucisku na pęczek naczyniowo-nerwowy. Ten pęczek przebiega przez bardzo wąski obszar anatomiczny między szyją a ramieniem. Wyróżniamy trzy krytyczne miejsca, gdzie może dojść do kompresji: trójkąt mięśni pochyłych, przestrzeń żebrowo-obojczykowa oraz obszar pod mięśniem piersiowym mniejszym. Uciśnięciu ulegają najczęściej elementy splotu ramiennego, tętnica lub żyła podobojczykowa, co generuje szerokie spektrum uciążliwych dolegliwości. Zrozumienie tej skomplikowanej anatomii jest kluczowe, ponieważ to właśnie miejsce kompresji decyduje o tym, czy pacjent będzie odczuwał głównie objawy neurologiczne, czy też naczyniowe.
Postawienie jednoznacznej diagnozy ZGO bywa niezwykle trudne. Dzieje się tak, ponieważ jego symptomy często naśladują inne, znacznie bardziej rozpowszechnione schorzenia, takie jak zespół cieśni nadgarstka, neuropatia łokciowa, dyskopatia szyjna, a nawet proste zaburzenia krążenia w kończynach górnych. Sytuację komplikuje fakt, że wielu pacjentów ma objawy mieszane, a sam ucisk może być dynamiczny – nasilać się tylko w określonych pozycjach ciała lub podczas wykonywania specyficznych ruchów. Lekarze i fizjoterapeuci muszą wykazać się dużą czujnością kliniczną i zastosować szereg specjalistycznych testów prowokacyjnych, aby precyzyjnie zlokalizować źródło problemu i odróżnić ZGO od innych zespołów uciskowych.
Etiologia zespołu górnego otworu jest bardzo zróżnicowana. Przyczyny mogą obejmować zarówno wady wrodzone, takie jak obecność dodatkowego żebra szyjnego, jak i czynniki nabyte. Do tych ostatnich zaliczamy urazy komunikacyjne (np. uraz typu „whiplash”), długotrwałą nieprawidłową postawę ciała (zwłaszcza wysunięcie głowy i barków do przodu), przeciążenia mięśniowe wynikające z powtarzalnych czynności zawodowych, czy po prostu przerost mięśni pochyłych. Często pacjenci cierpiący na przewlekły ból barku lub uporczywe drętwienie rąk mają w przeszłości historię urazów, które doprowadziły do trwałych zmian w mechanice kompleksu barkowo-obojczykowo-szyjnego. W konsekwencji zwęziło to przestrzeń górnego otworu klatki piersiowej. Właściwe rozpoznanie wymaga zatem wnikliwego wywiadu, uwzględniającego całą historię medyczną i codzienne nawyki pacjenta.
Jakie objawy neurologiczne i naczyniowe wskazują na zespół górnego otworu?
Objawy ZGO dzielimy na dwie główne kategorie: neurologiczne (stanowiące zdecydowaną większość przypadków, około 90%) oraz naczyniowe (żylne lub tętnicze). Najczęściej spotykaną postacią jest neurogenny zespół górnego otworu klatki piersiowej, będący wynikiem ucisku na splot ramienny. Kluczowym symptomem, który skłania pacjentów do poszukiwania pomocy, jest drętwienie rąk, mrowienie, parestezje oraz osłabienie siły mięśniowej w obrębie kończyny górnej, często promieniujące wzdłuż przebiegu nerwu łokciowego lub pośrodkowego.
Charakterystyczne jest nasilanie się tych dolegliwości podczas uniesienia ramion, utrzymywania ich w górze (na przykład podczas pracy przy komputerze czy prowadzenia samochodu) lub w nocy, co bywa mylone z zespołem cieśni nadgarstka. Co więcej, pacjenci regularnie skarżą się na przewlekły ból barku i okolicy łopatki, który często promieniuje w dół ramienia. Ten ból, typowy dla neurologicznej postaci ZGO, może mieć charakter piekący, tępy lub rwący i obejmować szyję, ramię i klatkę piersiową.
W zaawansowanych przypadkach neurogennych może dojść do atrofii (zaniku) mięśni, najczęściej w obrębie kłębu dłoni, co objawia się spłaszczeniem dłoni i wyraźnym osłabieniem chwytu. Uporczywe drętwienie rąk, które nie ustępuje po standardowym leczeniu schorzeń dystalnych (np. w nadgarstku), powinno zawsze wzbudzać podejrzenie, że ucisk ma miejsce proksymalnie – czyli w obrębie szyi i barku. To jest sygnał do pogłębionej diagnostyki w kierunku zespołu górnego otworu. Warto podkreślić, że objawy te są często asymetryczne i dotyczą głównie jednej strony ciała, choć oczywiście możliwe jest również ich obustronne występowanie.
Objawy naczyniowe, choć rzadsze, są potencjalnie bardziej niebezpieczne. Kiedy dochodzi do kompresji żyły podobojczykowej (żylny ZGO), może rozwinąć się zakrzepica, znana jako zespół Pageta-Schroettera. Typowe symptomy to obrzęk, zasinienie (sinica) i uczucie ciężkości kończyny górnej, nasilające się po wysiłku. Kompresja tętnicy podobojczykowej (tętniczy ZGO) jest najrzadsza, ale najpoważniejsza, prowadząc do niedokrwienia. Pacjent odczuwa zimno w dłoni i palcach, obserwuje bladość skóry, a w skrajnych przypadkach mogą wystąpić objawy zatorowości, takie jak martwica palców. Odróżnienie naczyniowego zespołu górnego otworu od innych przyczyn zaburzeń krążenia wymaga natychmiastowej diagnostyki ultrasonograficznej i często pilnej interwencji chirurgicznej, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom tkanki.
W jaki sposób przeprowadzana jest rzetelna diagnostyka zespołu górnego otworu?
Diagnostyka zespołu górnego otworu klatki piersiowej to złożony proces eliminacji i potwierdzenia, który zawsze rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. Kluczowe są testy prowokacyjne, które mają za zadanie odtworzyć objawy pacjenta poprzez uciśnięcie pęczka naczyniowo-nerwowego w poszczególnych przestrzeniach. Do najczęściej stosowanych należą:
- Test Adsona (ocenia przestrzeń mięśni pochyłych).
- Test Allena (ocenia przepływ krwi w tętnicy promieniowej).
- Test Roosa (test zmęczeniowy, wykonywany z rękami w górze).
- Manewr kostno-obojczykowy (manewr Coopera).
Pozytywny wynik tych testów, szczególnie jeśli towarzyszy mu osłabienie tętna lub wyraźne wywołanie drętwienia rąk, silnie sugeruje obecność ZGO. Niemniej jednak, żaden pojedynczy test nie jest w 100% czuły ani swoisty, dlatego konieczne jest całościowe podejście kliniczne.
Aby potwierdzić diagnozę i wykluczyć inne patologie (jak dyskopatia szyjna czy zespół cieśni nadgarstka), niezbędne jest zastosowanie diagnostyki obrazowej i elektrofizjologicznej. Standardowe zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i kręgosłupa szyjnego wykonuje się, szukając anomalii kostnych, takich jak dodatkowe żebro szyjne lub nieprawidłowości w ustawieniu obojczyka. Badania elektrofizjologiczne, w tym elektromiografia (EMG) i badania przewodnictwa nerwowego (ENG), są kluczowe w potwierdzeniu neurogennej postaci ZGO, choć ich wyniki często bywają prawidłowe na wczesnym etapie choroby. W przypadkach, gdy objawy są wyraźne, a badania elektrofizjologiczne niejednoznaczne, za najbardziej miarodajne uznaje się celowane badania obrazowe dynamiczne, takie jak rezonans magnetyczny (MRI) z dynamicznym ustawieniem ramienia.
Jeśli podejrzewany jest naczyniowy zespół górnego otworu, kluczowa staje się diagnostyka naczyniowa. Ultrasonografia dopplerowska jest podstawowym narzędziem do oceny przepływu krwi w tętnicach i żyłach podobojczykowych, zarówno w neutralnej pozycji, jak i w pozycjach prowokacyjnych. W celu uzyskania bardziej szczegółowego obrazu strukturalnego i stopnia kompresji, specjaliści mogą zlecić angiografię komputerową (CTA) lub wenografię. Precyzyjna diagnostyka, oparta na korelacji objawów klinicznych, pozytywnych testów prowokacyjnych i obiektywnych wyników badań obrazowych, jest fundamentalna dla zaplanowania skutecznej terapii, zwłaszcza gdy rozważana jest inwazyjna interwencja chirurgiczna.
Czym różnią się poszczególne typy zespołu górnego otworu klatki piersiowej?
Zespół górnego otworu klatki piersiowej klasyfikuje się tradycyjnie na trzy główne typy, zależne od uciśniętej struktury: neurogenny, żylny i tętniczy. Typ neurogenny (nTOS) jest zdecydowanie najczęstszy, stanowiąc większość zgłaszanych przypadków. Charakteryzuje się on uciskiem na dolną część splotu ramiennego (korzenie C8 i T1), co manifestuje się przede wszystkim bólem, mrowieniem i drętwieniem rąk, zwłaszcza w obszarze unerwianym przez nerw łokciowy, a także osłabieniem mięśni w obrębie dłoni. Pacjenci z nTOS rzadko wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej, a ich leczenie opiera się głównie na kompleksowej terapii manualnej i fizjoterapii.
Typ żylny (vTOS) wiąże się z kompresją żyły podobojczykowej, co prowadzi do zastoju krwi i ryzyka zakrzepicy, często określanej jako zakrzepica wysiłkowa (zespół Pageta-Schroettera). Ten typ jest często związany z powtarzającymi się, intensywnymi ruchami ramion nad głową, co prowadzi do uszkodzenia ściany naczynia i zwłóknienia. Objawy są dramatyczne: nagły obrzęk, ból i zasinienie kończyny górnej. W przeciwieństwie do nTOS, vTOS wymaga szybkiej interwencji medycznej, często obejmującej leczenie przeciwzakrzepowe i dekompresję chirurgiczną, aby zapobiec trwałemu uszkodzeniu żylnemu. Różnicowanie między nTOS a vTOS ma kluczowe znaczenie, ponieważ ten drugi stanowi stan nagły wymagający natychmiastowej uwagi ze strony chirurga naczyniowego.
Typ tętniczy (aTOS) to najrzadsza postać, wynikająca z ucisku na tętnicę podobojczykową, najczęściej spowodowana obecnością dodatkowego żebra szyjnego lub anomalii kostnych. Kompresja może prowadzić do tętniaków, zakrzepów i zatorów, manifestujących się objawami niedokrwienia, takimi jak bladość, zimno i ból w kończynie górnej, a także osłabieniem lub brakiem tętna promieniowego. aTOS jest stanem poważnym, niosącym ryzyko utraty kończyny, dlatego zawsze wymaga agresywnego podejścia terapeutycznego, zazwyczaj polegającego na resekcji patologicznej struktury kostnej i ewentualnej rekonstrukcji naczynia. Pomimo różnic w etiologii i powadze, ból barku jest wspólnym mianownikiem dla wszystkich trzech typów, choć jego charakter może się nieznacznie różnić.
| Typ ZGO | Uciśnięta Struktura | Dominujące Objawy | Zalecana Terapia Początkowa |
|---|---|---|---|
| Neurogenny (nTOS) | Splot ramienny (C8, T1) | Drętwienie rąk (łokciowy/pośrodkowy), mrowienie, ból barku, osłabienie siły mięśniowej | Terapia manualna, fizjoterapia, ćwiczenia rozciągające |
| Żylny (vTOS) | Żyła podobojczykowa | Obrzęk, sinica, uczucie ciężkości, zakrzepica (zespół Pageta-Schroettera) | Leczenie przeciwzakrzepowe, chirurgiczna dekompresja (resekcja pierwszego żebra) |
| Tętniczy (aTOS) | Tętnica podobojczykowa | Bladość, zimno, osłabienie tętna, objawy niedokrwienia, zatory dystalne | Chirurgiczna resekcja struktury uciskającej, rekonstrukcja naczynia |
Jakie są główne cele i metody nowoczesnej terapii zespołu górnego otworu?
Głównym celem terapii zespołu górnego otworu, zwłaszcza w postaci neurogennej, jest zredukowanie kompresji struktur nerwowo-naczyniowych i złagodzenie uciążliwych objawów, takich jak przewlekły ból barku i drętwienie rąk. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od podejścia zachowawczego, które ma na celu poprawę postawy ciała, zwiększenie mobilności stawu ramiennego oraz rozluźnienie napiętych mięśni, które przyczyniają się do zwężenia przestrzeni. Kluczową rolę odgrywa fizjoterapia, skupiająca się na wzmacnianiu mięśni posturalnych (szczególnie prostowników szyi i stabilizatorów łopatki) oraz rozciąganiu mięśni skróconych, takich jak mięśnie pochyłe i mięsień piersiowy mniejszy. Pacjent musi nauczyć się, jak unikać pozycji, które prowokują objawy – jest to niezbędne do długoterminowego sukcesu terapeutycznego.
Centralnym elementem podejścia zachowawczego jest terapia manualna, która oferuje szereg technik mających na celu przywrócenie prawidłowej biomechaniki w obrębie kompleksu barkowo-szyjnego. Techniki te obejmują mobilizację stawów obojczyka, pierwszego żebra i kręgosłupa szyjnego, a także techniki relaksacji poizometrycznej i rozluźniania mięśniowo-powięziowego. Skuteczna terapia manualna może znacząco zmniejszyć napięcie mięśni pochyłych, które często jest pierwotną przyczyną ucisku na splot ramienny, przynosząc natychmiastową ulgę w bólu i parestezjach. Ponadto, neuromobilizacje są niezbędne, aby poprawić ślizg nerwów wzdłuż ich przebiegu, zmniejszając ich wrażliwość na ucisk i chroniąc przed dalszym podrażnieniem.
Jeśli leczenie zachowawcze, prowadzone przez co najmniej 6 do 12 tygodni, nie przynosi znaczącej poprawy, lub gdy mamy do czynienia z poważnym typem naczyniowym, rozważa się leczenie chirurgiczne. Interwencja chirurgiczna polega zazwyczaj na dekompresji górnego otworu klatki piersiowej, co najczęściej osiąga się poprzez resekcję pierwszego żebra (często wraz z dodatkowym żebrem szyjnym, jeśli występuje) oraz przecięcie mięśni pochyłych (skalenektomia). Decyzja o operacji jest podejmowana tylko wtedy, gdy diagnostyka jasno wskazuje na anatomiczną przeszkodę. W przypadkach neurogennego zespołu górnego otworu klatki piersiowej, operacja jest ostatecznością, ponieważ niesie ze sobą ryzyko powikłań, i jest zalecana głównie pacjentom z trwałymi deficytami neurologicznymi lub nieustającym, wyniszczającym bólem.
Czy istnieją skuteczne ćwiczenia i techniki autoterapii na zespół górnego otworu?
Autoterapia i regularne wykonywanie zaleconych ćwiczeń są niezbędnymi elementami zarządzania zespołem górnego otworu klatki piersiowej, stanowiącymi fundament długoterminowej poprawy. Program rehabilitacyjny powinien być ściśle dostosowany przez fizjoterapeutę i skupiać się na trzech kluczowych obszarach: rozciąganiu struktur uciskających, wzmacnianiu mięśni stabilizujących oraz poprawie świadomości posturalnej. Regularne rozciąganie mięśni pochyłych, mięśnia piersiowego mniejszego oraz mięśni szyi jest kluczowe, ponieważ ich nadmierne napięcie bezpośrednio zwęża przestrzeń, w której przebiega pęczek naczyniowo-nerwowy. Pacjenci powinni wykonywać te ćwiczenia kilka razy dziennie, utrzymując pozycję rozciągania przez co najmniej 30 sekund.
Równie istotne jest wzmacnianie mięśni, które wspomagają prawidłową postawę i utrzymują łopatkę w optymalnej pozycji, zapobiegając jej opadaniu i protrakcji (wysunięciu do przodu), co często przyczynia się do kompresji. Ćwiczenia wzmacniające powinny obejmować dolne i środkowe mięśnie czworoboczne, mięśnie równoległoboczne oraz głębokie prostowniki szyi. Wprowadzenie ćwiczeń oddechowych, które koncentrują się na przeponie, pomaga zmniejszyć przeciążenie mięśni pochyłych, które są pomocniczymi mięśniami wdechowymi. Poprawa siły mięśni stabilizujących kompleks barkowy jest fundamentalna, aby utrzymać efekty uzyskane podczas sesji terapia manualna i zapobiegać nawrotom ból barku i drętwienia rąk.
Oprócz ćwiczeń, pacjenci powinni wdrożyć techniki autoterapii i modyfikacje ergonomiczne. Należy unikać noszenia ciężkich toreb na ramieniu, szczególnie po stronie objawowej, oraz długotrwałego utrzymywania ramion w górze. Wprowadzenie przerw w pracy biurowej, podczas których wykonuje się proste ćwiczenia rozciągające i poprawiające postawę, jest konieczne. Zastosowanie ciepła na napięte mięśnie szyi i barku może również przynieść tymczasową ulgę. Edukacja pacjenta na temat mechaniki powstawania zespołu górnego otworu klatki piersiowej oraz aktywne uczestnictwo w procesie leczenia są decydujące dla osiągnięcia trwałej redukcji objawów i odzyskania pełnej funkcjonalności kończyny górnej.
- Ćwiczenia rozciągające mięśni pochyłych: Delikatne pochylanie głowy w bok, utrzymując ramię po przeciwnej stronie opuszczone lub przytrzymując się krzesła.
- Wzmacnianie retrakcji łopatek: Ściskanie łopatek do tyłu i w dół, trzymając klatkę piersiową otwartą, bez unoszenia barków.
- Ćwiczenia ślizgu nerwów (neuromobilizacje): Delikatne ruchy ręki i nadgarstka mające na celu poprawę mobilności splotu ramiennego (np. „nerwowe ślizgacze” dla nerwu łokciowego).
- Korekcja postawy: Świadome utrzymywanie głowy w linii prostej nad barkami, unikanie garbienia się i długotrwałego siedzenia w pozycji pochylonej.
- Zmiany ergonomiczne: Dostosowanie wysokości biurka i monitora, aby łokcie były podparte, a barki rozluźnione podczas pracy.
Dlaczego terapia manualna jest tak istotna w leczeniu neurogennego ZGO?
Terapia manualna odgrywa kluczową rolę w leczeniu neurogennego zespołu górnego otworu klatki piersiowej, ponieważ adresuje bezpośrednio mechaniczne przyczyny kompresji, które są często dynamiczne i mięśniowo-powięziowe. W przeciwieństwie do leczenia farmakologicznego, które jedynie łagodzi objawy, techniki manualne mają za zadanie przywrócenie optymalnej przestrzeni dla struktur nerwowo-naczyniowych poprzez normalizację napięcia mięśni, mobilizację stawów i poprawę ruchomości tkanek miękkich. Fizjoterapeuta, wykorzystując precyzyjne techniki, może zredukować hipertonię mięśni pochyłych i mięśnia piersiowego mniejszego, które są głównymi winowajcami ucisku na splot ramienny. Bezpośrednie działanie na te struktury pozwala na szybkie zmniejszenie drętwienia rąk i mrowienia, które są najbardziej uciążliwymi symptomami dla pacjenta.
Jednym z najbardziej efektywnych aspektów terapii manualnej jest mobilizacja pierwszego żebra i obojczyka. Nieprawidłowe ustawienie lub ograniczona ruchomość pierwszego żebra, często wynikająca z chronicznego napięcia mięśni pochyłych, może drastycznie zmniejszyć przestrzeń górnego otworu klatki piersiowej. Specjalistyczne techniki mobilizacji stawowej, wykonywane przez doświadczonego terapeutę, mają za zadanie przywrócić prawidłową ruchomość tego żebra, co natychmiastowo zwiększa przestrzeń dla splotu ramiennego. Ponadto, techniki skierowane na poprawę ślizgu powięziowego i redukcję zrostów w obrębie powięzi szyjnej i klatki piersiowej wspierają lepszą ruchomość nerwów, zmniejszając ich wrażliwość na kompresję i tarcie. Poprawa mobilności stawowej i tkankowej jest niezbędna, aby utrwalić efekty ćwiczeń wzmacniających i rozciągających, które pacjent wykonuje w domu.
Kolejną istotną techniką stosowaną w terapii manualnej jest celowana neuromobilizacja splotu ramiennego. Choć ZGO jest schorzeniem kompresyjnym, samo uciśnięcie prowadzi do podrażnienia i zmniejszenia tolerancji nerwów na ruch. Neuromobilizacje, wykonywane w kontrolowany sposób, pomagają przywrócić naturalny ślizg nerwów w otaczających tkankach, zmniejszając ich mechanoczułość. Terapia manualna jest zatem nie tylko narzędziem łagodzącym objawy, takie jak przewlekły ból barku, ale przede wszystkim jest metodą przyczynową, która przywraca prawidłową funkcję biomechaniczną, umożliwiając osiągnięcie trwałej remisji objawów u większości pacjentów z neurogennym zespołem górnego otworu klatki piersiowej.
FAQ
Jak długo trwa leczenie zachowawcze zespołu górnego otworu klatki piersiowej?
Leczenie zachowawcze, obejmujące fizjoterapię i terapię manualną, jest standardowo prowadzone przez okres od 6 do 12 tygodni. W tym czasie pacjent powinien zauważyć znaczną poprawę w zakresie redukcji drętwienia rąk i bólu. Jeśli po 3 miesiącach intensywnej terapii objawy nie ustąpią lub ulegną jedynie minimalnej redukcji, należy ponownie rozważyć diagnostykę, aby wykluczyć inne przyczyny lub omówić potencjalną interwencję chirurgiczną.
Czy zespół górnego otworu klatki piersiowej może być mylony z zespołem cieśni nadgarstka?
Tak, objawy neurogennego zespołu górnego otworu klatki piersiowej (nTOS) są bardzo często mylone z zespołem cieśni nadgarstka (ZCN) lub dyskopatią szyjną, ponieważ wszystkie te schorzenia mogą powodować drętwienie rąk i palców. Różnicowanie polega na dokładnej diagnostyce, w tym testach prowokacyjnych na ZGO oraz badaniach przewodnictwa nerwowego, które w przypadku ZGO często wskazują na proksymalne uciski (w okolicy szyi i barku), a nie dystalne (w nadgarstku).
Kiedy konieczna jest interwencja chirurgiczna w przypadku zespołu górnego otworu?
Interwencja chirurgiczna jest zazwyczaj zarezerwowana dla przypadków, w których terapia zachowawcza nie przyniosła rezultatów w ciągu 3–6 miesięcy (w przypadku nTOS) lub gdy występuje pilna potrzeba dekompresji naczyniowej (vTOS lub aTOS). Wskazania do operacji obejmują trwałe deficyty neurologiczne, postępujący zanik mięśni, a w przypadku typu naczyniowego – zakrzepicę lub objawy niedokrwienia. Operacja polega najczęściej na resekcji pierwszego żebra i/lub mięśni pochyłych.
Czy ból barku jest zawsze obecny w zespole górnego otworu klatki piersiowej?
Ból barku jest bardzo częstym i charakterystycznym objawem, szczególnie w neurogennej postaci zespołu górnego otworu. Może on promieniować do szyi, łopatki lub wzdłuż ramienia. Ból ten wynika z podrażnienia splotu ramiennego i napięcia mięśni, które próbują ustabilizować kompleks barkowy. Chociaż objawy naczyniowe mogą dominować w typach żylnym i tętniczym, bolesność w okolicy barku i szyi jest powszechnym elementem klinicznym we wszystkich odmianach ZGO.
